La anamnesis es un proceso asistencial estrechamente relacionado con la realización de la historia clínica del paciente.
Podemos definir la anamnesis como la exploración clínica que se realiza a través de preguntas al paciente, o sus acompañantes, durante la primera etapa del proceso diagnóstico. Una exploración que permite identificar al sujeto, conocer e indagar sobre sus dolencias y los aspectos familiares, personales o ambientales que pudieran estar relacionados con la misma.
Contenido:
Importancia de la anamnesis en el diagnóstico y tratamiento del paciente
Durante la conversación que mantiene el profesional sanitario con el paciente, llevar a cabo una correcta anamnesis es clave por varios aspectos:
- Realización de un correcto diagnóstico gracias a la información facilitada por el paciente o sus acompañantes
- Detectar síntomas omitidos o desconocidos por el paciente.
- Establecer un tratamiento adecuado en el que no solo se tengan en cuenta las circunstancias individuales del sujeto que presenta la dolencia. También aspectos sociales, hábitos de vida, aspectos laborales o antecedentes propios o familiares.
Además de esto, es conveniente aprovechar esta primera toma de contacto con el paciente para dar los primeros pasos de una relación de confianza que beneficiará la adherencia del paciente al tratamiento, mejorará la precisión del diagnóstico y reducirá las quejas del paciente. Ver Cómo mejorar la relación médico-paciente.
Qué datos se comparten en las anamnesis de distintas especialidades
- Identificación personal
- Motivo de la consulta
- Histórico de la dolencia que presenta el paciente
- Estilo de vida del paciente: Ocupación, actividad física, hábitos alimenticios, hábitos tóxicos, etc.
- Antecedentes personales: tratamientos farmacológicos, enfermedades, intolerancias, alergias.
- Antecedentes familiares: enfermedades, intolerancias, alergias.
Sin duda, contar con esta información es de gran ayuda tanto en el desarrollo del diagnóstico médico (por ejemplo, cuando la dolencia actual se relaciona con una patología que presenta aspectos genéticos) como en la decisión de las pruebas o tratamientos que se recomendarán al paciente.
Sin embargo, el profesional médico que desarrolla la anamnesis no debe extenderse sin motivo en el desarrollo de ninguno de sus apartados. Con esto queremos indicar que la extensión del desarrollo de cada uno de ellos debe corresponderse con su valor para el diagnóstico y tratamiento del paciente.
Recomendaciones para una correcta anamnesis del paciente
Preparación: Cuidar el ambiente de la entrevista, usar ropa adecuada y revisar del registro médico previo.
Recepción: Ésta debe ser personalizada (nombre del paciente) y servir para que el profesional se presente y explique qué papel desempeña en el centro médico, así como en el caso del paciente en particular.
Desarrollo: Se recomienda el uso de preguntas abiertas que permitan al paciente expresar su dolencia con detalle, además de guiarle en la exploración de aspectos puntuales que puedan resultar de interés para el diagnóstico o tratamiento posterior.
Anamnesis en paciente pediátrico
Debemos tener en cuenta que el paciente pediátrico aún no posee habilidades comunicativas necesarias para expresar sus dolencias, o para hablar de su historial médico o el de sus familiares.
Así, la edad del paciente en consulta pediátrica es diferenciadora de cara a la realización de la anamnesis: Podemos hablar de paciente no colaborador (neonatos o lactantes de menos de 2 años) o paciente colaborador, en este caso paciente de 2 a 14 años.
Por este motivo, debemos tener en cuenta que la información recopilada durante la anamnesis será aportada, en mayor medida, por la persona que le acompaña. Y ésta, en función de su relación con el niño o la niña que acude a consulta, contará – o no – con un conocimiento completo de su situación actual y pasada.
Cómo cumplimentar la entrevista clínica
La anamnesis forma parte de la historia clínica del paciente, documento legal que recoge todos los datos relativos a la salud y a los servicios sanitarios prestados al paciente con el fin de proporcionar una adecuada asistencia médica.
El almacenamiento, acceso y consulta de la historia clínica, así como asegurar la privacidad y seguridad de los datos que incluye, son tareas que a priori pueden parecer complejas. Sin embargo, la utilización de una solución que facilite el tratamiento digital del historial de pacientes las simplifica de forma considerable.
Si aún no cuentas con un software para almacenar de forma segura los datos de tus pacientes, consulta nuestra solución de gestión de centros médicos en la nube.
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