Al igual que en otras especialidades, la historia clínica en dermatología es la herramienta que nos permite estructurar la entrevista clínica con el paciente.
Debemos entenderla como el punto de partida del conocimiento de su dolencia, un punto de partida que nos ayudará a determinar su tratamiento.
En este artículo vamos a profundizar en la forma de realizarla y en sus particularidades respecto a las historias clínicas de otras especialidades.
Contenido:
Qué tiene de particular la historia clínica en dermatología
Una de las grandes diferencias entre la historia clínica en dermatología y otras especialidades médicas es que, en ésta, cobra gran relevancia la exploración visual que se lleva a cabo durante la exploración física del paciente.
Cómo estructurar la historia clínica en dermatología
Anamnesis o entrevista clínica al paciente
Datos demográficos
Datos como nombre, edad, sexo que pueden ser recogidos por el profesional médico, pero que, habitualmente, ya han sido tomados por el personal que hace la recepción del paciente en la clínica o centro de urgencias.
Motivo de la consulta
Información facilitada por el paciente sobre los motivos por los que acude a consulta.
Antecedentes personales
Conocer antecedentes médicos que puedan estar relacionados con el motivo de la consulta como salud general, operaciones, sensibilidad a medicamentos, exposición a productos tóxicos, operaciones, partos, alergias.
Antecedentes familiares
Información sobre enfermedades cutáneas, diabetes, hipertensión, y otros.
Duración de las lesiones cutáneas
Relación de las lesiones cutáneas con factores externos
Clima, tratamientos o actividades profesionales o de ocio.
Síntomas de las lesiones cutáneas
Dolor, prurito (picor, escozor), o parestesia (hormigueo)
Otros síntomas
Fiebre, dolor de cabeza, fatiga, malestar, pérdida de peso.
Exploración Física
Aspecto del paciente y estado general
El profesional debe determinar si la afección es grave o leve, aguda o crónica, y si está relacionada con afecciones orgánicas o lesionales.
Exploración visual de la piel
- Simetría y localización de lesiones, y si estas se encuentran en zonas expuestas (luz o tóxicos).
- Determinar el efecto de la luz, alimentos, estación del año o contacto animales o plantas sobre las lesiones a través de los signos:
Tipo de lesión
Que pueden ser: Atrofia, cicatriz, descamación, esclerosis, costra, erosión, escamas, fisura, granjea, máculas, nódulos, pápulas, placas, pústulas, quistes, ronchas, úlceras o ampollas.
Coloración de la piel y color de las lesiones
Los tipos de coloración de la piel determina la cantidad de melanina presente en la misma.
Los tipos a tener en cuenta:
- Albinismo: piel sonrosada, pelo blanco, iris color de rosa
- Pálida: Suele estar asociada a anemias, hipertensión y otras dolencias.
- Roja
- Verdosa
- Amarillo paja: suele darse en pacientes que padecen cáncer
- Piel Cionática (azulada), asociada a cardiopatías, entre otras dolencias.
- Gris pizarrosa: Asociada a intoxicaciones metálicas
- Hiperpigmentada o morena: Racial, por irradiación solar o por patologías como la enfermedad de Addison.
- Cloasma en embarazadas
- Hipopigmentada
- Ictericia: producida por pigmentos biliares en la sangre
Habrá que prestar especial atención al colorido de la cara.
Palpación de las lesiones
Consistencia, sensibilidad, profundidad
Disposición de las lesiones
Agrupadas o diseminadas
Distribución de las lesiones
Patrones y extensión
Pruebas diagnósticas en historia clínica en dermatología
Si tras la anamnesis y el examen visual no puede determinarse la causa de la lesión cutánea, se recomienda realizar pruebas diagnósticas:
- Biopsia
- Raspados
- Lámpara de Wood (o luz negra)
- Prueba de Tzanck
- Diascopia
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